Introduzione
La coesistenza a lungo termine in una famiglia con un tossicodipendente è fonte di sofferenza e di disturbi emotivi, oltre ad avere un impatto negativo sulla salute somatica. Alti tassi di disturbi nevrotici e psicosomatici si trovano nelle mogli degli alcolisti. Queste persone hanno bisogno di aiuto psicologico. (27, 47, 69, 94)
La vita di tutti i membri di una famiglia di alcolisti è associata a uno stato di tensione cronica e di sovraccarico emotivo. Questo è vero non solo quando un tossicodipendente è presente in casa e quando è in uno stato di intossicazione. Spesso uno stato altrettanto difficile da sopportare è lo stress dell’attesa di ciò che potrebbe accadere e il doloroso ricordo di ciò che è accaduto. Gli stati emotivi dominanti sperimentati dai membri della famiglia includono paura, ansia, rabbia, tristezza, tensione, vergogna, umiliazione, etc.(14, 15, 45, 46, 63, 97, 106)
Sperimentare l’ansia e la paura non riguarda solo minacce specifiche e ripetute, ma è anche legato alla rottura del sistema di legame e di sostegno. Atteggiamenti ansiosi e una crisi generale di fiducia non riguardano solo i contatti con il familiare tossicodipendente, ma si trasferiscono a tutti i contatti con il mondo esterno. Il clima emotivo in queste famiglie è anche saturo di rabbia, che a volte viene espressa direttamente ma molto spesso viene soppressa e diretta all’interno della persona trasformandosi in tendenze autodistruttive. Gli stati spesso sperimentati sono la tristezza, la depressione e la disperazione derivanti dall’impotenza di fronte al processo di disintegrazione della vita familiare. Un termine globale sempre più usato per descrivere il problema di fondo dei membri della famiglia è « codipendenza ». (25, 74, 76, 120, 122)
Lo stato attuale del sostegno alle famiglie con tossicodipendenti
Nel trattamento della droga, fino alla fine degli anni ’80, quasi l’unico aiuto per i membri della famiglia dell’alcolista era un consiglio su cosa fare per far smettere di bere il marito. All’inizio degli anni novanta, alcune istituzioni iniziarono a introdurre programmi più estesi di sostegno psicologico per le mogli degli alcolisti. Allo stesso tempo, il movimento di auto-aiuto Al-Anon iniziò a svilupparsi, creando in molti casi la forma base di aiuto nei centri di riabilitazione,
Il rapporto sullo stato del trattamento delle droghe negli anni 94/95 mostra che il 64% dei centri di trattamento ambulatoriale delle droghe fornisce qualche tipo di servizio terapeutico per i membri della famiglia. Il più delle volte si tratta dei cosiddetti gruppi educativi (dove i membri della famiglia acquisiscono conoscenze sulla dipendenza dall’alcol, la codipendenza, lo stile di vita sano, ecc.) e la consulenza individuale che li motiva a partecipare ad Al.-Anon. Alcuni servizi offrono una gamma più ampia di servizi, compresa la psicoterapia per problemi personali o la terapia coniugale.
Gradualmente, tuttavia, sta prendendo piede la convinzione che l’assistenza ai membri delle famiglie di alcolisti dovrebbe includere tre tipi fondamentali di servizi
informazione ed educazione sui problemi dell’alcol in famiglia, modi di risolverli, metodi di trattamento della dipendenza e della codipendenza, possibilità di usare l’aiuto reciproco,
programmi psicoterapeutici per particolari gruppi di pazienti
– Persone co-dipendenti
– giovani provenienti da famiglie di alcolisti
– Figli adulti di alcolisti
– programmi per le vittime di violenza domestica
Approcci tradizionali alla codipendenza
Nella letteratura americana, che sta diventando sempre più diffusa in Polonia, possiamo riconoscere due approcci tradizionali al problema della codipendenza. Il primo approccio tratta la codipendenza come una malattia che è una conseguenza diretta e quasi automatica della dipendenza del partner. Questo approccio è saldamente radicato nella pratica e nell’ideologia di AA e Al-Anon, ed esempi della sua presentazione possono essere trovati nelle opere di Janet Woititz e Ewa Woydyłło, tra gli altri. ( 127, 134) Un elemento importante di questo approccio è la tesi che la codipendenza si manifesta nella lotta dei membri della famiglia con l’alcolista per controllare il suo bere. La moglie di un alcolista, sfortunatamente chiamata « coalcolista », è percepita come una persona che cerca insistentemente di ottenere il controllo sul bere del marito, che diventa centrale nella sua vita e assomiglia e diventa parte della sua malattia.
Secondo Stefania Brown, la codipendenza non è tanto la produzione di un comportamento di controllo, ma piuttosto una risposta passiva, cioè la sottomissione al partner dominante. I tentativi di adattarsi al funzionamento patologico dell’alcolista giocano qui un ruolo importante. I tentativi di controllare l’alcolista o di sottomettersi a lui causano molte esperienze dolorose e sono la fonte di disturbi emotivi trattati come sintomi di codipendenza (stati depressivi, tendenze compulsive, paure, disturbi somatici, abuso di sostanze psicoattive). La somiglianza della codipendenza all’alcolismo è sottolineata e trattata come una malattia.(21)
Inoltre, la terapia basata su questo approccio assomiglia alla terapia per i tossicodipendenti, basata sul programma dei dodici passi. Include, tra le altre cose, il postulato di riconoscersi come « co-alcolista » e di accettare la propria impotenza e la perdita di capacità di dirigere la propria vita. L’obiettivo principale del lavoro è cambiare o eliminare i comportamenti che sostengono il bere. La diagnosi di pazienti donne consiste generalmente nel cercare caratteristiche comuni che permettono di dire: « siamo tutte uguali, perché siamo tutte mogli di alcolisti ».
Il secondo approccio è presentato dagli autori delle cosiddette « relazioni tossiche » come Pia Melody e John Bradshaw. La co-dipendenza è qui intesa come un insieme di tratti emersi nell’infanzia, come risultato di meccanismi di difesa formati in risposta al maltrattamento in una famiglia disfunzionale. Una persona con questi tratti tende ad entrare in relazioni malsane e dannose. Nella premessa c’è anche l’idea che anche se una tale persona non entrasse in una relazione distruttiva sarebbe comunque codipendente. (135)
Questo approccio presuppone che la codipendenza sia il risultato dell’essere cresciuti in una famiglia disfunzionale, non necessariamente una famiglia di alcolisti. Sembra che, dato il significato molto ampio del termine « famiglia disfunzionale », la maggior parte delle famiglie può essere inclusa in questo gruppo, e da qui è un passo alla tesi che praticamente tutti sono co-dipendenti, e anche oltre, che tutta la civiltà moderna è co-dipendente. La causa fondamentale dell’emergere della codipendenza è la presenza nelle famiglie di trascuratezza dei bisogni emotivi dei bambini e di abuso intellettuale o spirituale. Un esempio di abuso spirituale, secondo Melody, potrebbe essere quello di genitori che nascondono le loro credenze o si mettono nella posizione di un Potere Superiore.
La diagnosi si basa sul rilevamento delle caratteristiche acquisite nell’infanzia della codipendenza, il cui numero, secondo diversi autori, varia da diversi a venti. Riguardano varie sfere di funzionamento. A volte meccanismi psicologici molto profondi – confini di identità, regolazione emotiva dell’autostima. (21, 14)
La forma appropriata di aiuto nel caso della codipendenza intesa in questo modo dovrebbe essere la psicoterapia dei problemi emotivi radicati nell’infanzia, e lo sviluppo spirituale che porta al ritrovamento del vero Io e al superamento dei limiti acquisiti. Questo spesso comporta un lavoro approfondito sui Dodici Passi.
Questo approccio non distingue, per esempio, le mogli degli alcolisti come un gruppo separato che ha bisogno di una terapia specifica, né affronta i loro problemi attuali legati alla vita quotidiana in una famiglia di alcolisti. L’ampia comprensione della codipendenza si estende a tutta la società – quasi tutti noi veniamo da famiglie disfunzionali e abbiamo tutti bisogno di un aiuto simile. Pertanto, non c’è bisogno di creare un modello separato di terapia per le mogli degli alcolisti.
Tuttavia, la pratica attuale del trattamento della droga in Polonia dimostra il contrario. I membri adulti della famiglia danneggiati nelle relazioni con i tossicodipendenti hanno bisogno di un trattamento specifico e di programmi di aiuto psicologico adeguati ai loro bisogni. Purtroppo, non è stato possibile finora costruire una teoria completa e soddisfacente della codipendenza e un modello di terapia. Dopo diversi anni di pratica, le basi di un tale concetto stanno solo cominciando ad emergere. Per costruirlo, si possono usare elementi selezionati degli approcci presentati sopra. Ciò che è necessario è un quadro di riferimento un po’ diverso, cioè un quadro cognitivo generale che organizzi il numero crescente di osservazioni cliniche e spiegazioni teoriche.
La co-dipendenza come trappola psicologica
Particolarmente interessante dal punto di vista cognitivo ed efficace nella pratica clinica sembra essere la comprensione della codipendenza come un fenomeno legato al processo di adattamento all’essere cronico in una situazione di stress. Così, perché si verifichi la codipendenza, deve esistere una relazione tra due adulti in cui ci sono molte connessioni formali, materiali, sociali ed emotive, caratterizzata dal fatto che una persona, a causa della sua dipendenza dall’alcol, introduce la distruzione nel sistema, e l’altra persona si adatta a questa distruzione. È una relazione forte, anche se disuguale, perché una persona introduce tutta una serie di comportamenti che sono dannosi per l’altra persona, e l’altra persona cerca principalmente di farvi fronte, cioè il suo funzionamento nella relazione si basa principalmente sul reagire al partner.
La co-dipendenza può quindi essere definita come ;
– una forma consolidata di partecipazione in una situazione di vita a lungo termine e difficile o distruttiva,
– una significativa restrizione della libertà di scelta nel comportamento
– che porta al deterioramento della propria condizione
– rendendo difficile cambiare la propria situazione in meglio.
La co-dipendenza implica un modo di rispondere ad una situazione altamente stressante di vivere con un alcolizzato o con un’altra persona distruttiva che si traduce in un progressivo coinvolgimento in quella situazione. La persona co-dipendente cercherà di fare dei cambiamenti per migliorare la situazione, ma qualsiasi cosa faccia perpetuerà e peggiorerà la situazione.
È importante notare che la codipendenza intesa in questo modo può applicarsi solo a un adulto: uno che è entrato volontariamente in una relazione e ha iniziato a co-crearla, e poi – almeno oggettivamente – può lasciarla, anche se con grande difficoltà e dopo molte complicazioni. Il bambino non può andarsene, né è in grado di cambiare questo accordo.
Affinché un adulto sviluppi la codipendenza, è necessario che partecipi a una relazione personale con un’altra persona, che con il suo comportamento introduce la distruzione nei contatti reciproci e rende impossibile soddisfare i bisogni fondamentali legati alla vita familiare.
Tuttavia, il semplice fatto di essere in una tale relazione, sebbene sia una condizione necessaria, non è sufficiente per diagnosticare la co-dipendenza. È determinato dal modo in cui una persona reagisce al comportamento distruttivo del suo partner e dal prezzo che è disposta a pagare per mantenere la relazione.
Sembra che tre gruppi di fattori determinino se una persona diventa codipendente o meno:
– la situazione stressante, cioè cosa sta succedendo nella relazione,
– ciò con cui la persona entra nella relazione, il suo equipaggiamento psicologico personale,
– i cambiamenti che avvengono nel funzionamento psicologico della persona che sono in gran parte il risultato di questi due tipi di condizioni.
Il risultato di tutti questi fattori può essere descritto come un adattamento globale, un modo di adattarsi che dipende da « ciò in cui si è entrati », con quale peso, e come si funziona in esso.
Questi fattori e la loro influenza reciproca negativa possono favorire la chiusura di una persona nella trappola psicologica di adattarsi a ciò che nuoce (e quindi rinforzare il potere distruttivo del sistema), o proteggere la persona dalla codipendenza.
Il primo gruppo di fattori è la situazione del matrimonio e della famiglia. Consiste nella struttura della famiglia, nel modo in cui i ruoli e le responsabilità sono eseguiti, nelle dipendenze finanziarie e materiali, e nel legame emotivo tra i membri della famiglia. Estremamente importanti sono i comportamenti dell’alcolista (specialmente se c’è violenza) e la forza associata della minaccia. D’altra parte, la posizione professionale e sociale del suo partner, il fatto che abbia un background di persone che possono fornire aiuto e sostegno, e la pressione di opinione dell’ambiente in cui vive la famiglia, sono importanti.
La forte dipendenza emotiva e materiale, la debole posizione professionale della moglie, l’isolamento della famiglia e la pressione dell’ambiente per mantenere il matrimonio a tutti i costi contribuiscono all’emergere della codipendenza. Il comportamento aggressivo dell’alcolista, creando nella famiglia un’atmosfera di minaccia e di incertezza può anche, paradossalmente, costringere il partner ad adattarsi alla situazione distruttiva e quindi perpetuare l’accordo.
Il secondo importante gruppo di fattori è l’equipaggiamento personale, cioè ciò che la persona porta alla relazione. Molto importanti sono le esperienze dell’infanzia: se ha vissuto qualche trauma, come la sua famiglia è stata registrata nella sua memoria, quali sono le conseguenze di ciò, quale immagine del mondo si è formata a causa di ciò. Sono importanti anche le esperienze delle relazioni precedenti, così come le credenze sui ruoli nella famiglia, le relazioni tra uomini e donne e le responsabilità familiari.
Sono importanti anche i tratti di personalità, il funzionamento emotivo, l’immagine di sé (autostima, quali sono i limiti dell’IAM, se ha dei punti di appoggio in sé e quali sono). È anche molto importante che tipo di abilità di coping ha in situazioni difficili, se può risolvere i problemi, valutare la situazione, affrontare le emozioni spiacevoli, come funziona negli accordi interpersonali, se può prendersi cura di se stessa.
La co-dipendenza è più probabile nelle persone che sono cresciute in una famiglia disfunzionale e non hanno modelli di come dovrebbe funzionare una buona famiglia « sana ». Molto importanti qui sono le credenze, che chiudono il senso della vita al compimento dei ruoli nella famiglia. Anche l’immaturità emotiva, l’abbassamento dell’autostima, il bisogno di appartenere e di avere un partner, i deboli confini dell’IAM e i deficit di abilità di coping intra- e interpersonali sono favorevoli allo sviluppo della codipendenza.
Il terzo gruppo di fattori sono i cambiamenti nel funzionamento psicologico di una persona che è stata in una relazione patologica per molto tempo. Questi possono anche svilupparsi in diverse direzioni.
La codipendenza sembra essere favorita da:
Nella sfera intellettuale, cambiamenti verso il pensiero magico, la negazione, la convinzione che « io posso e devo controllare tutto », il restringimento del pensiero a un solo punto di vista, la difficoltà a concentrare l’attenzione.
Nella sfera emotiva, un’ansia sempre più forte che alla fine si generalizza a tutto, soprattutto la paura della novità e del cambiamento. È difficile per una persona codipendente mostrare la rabbia, il più delle volte la sopprime, la trasferisce ad altre persone o a se stesso. Sono caratterizzati da cambiamenti d’umore, attaccamento a ciò che hanno già, e incapacità di venire a patti con le perdite.
Nella struttura dell’IAM – se i suoi confini sono danneggiati (offuscati), o l’autovalutazione diminuirà sempre più dall’influenza sui sentimenti del partner. Sono importanti anche i sentimenti di colpa e i sentimenti di danno, che possono alternarsi.
Questo solleva la domanda: i pazienti codipendenti hanno qualcosa in comune? Qual è l’essenza della codipendenza? Sembra che l’unica cosa che hanno in comune sia una crescente implicazione in un accordo distruttivo con l’alcolista. La persona codipendente non solo entra in un tale accordo (come accade con un bambino), ma co-crea tale accordo.
Non soddisfacendo consapevolmente i propri bisogni, ma reagendo al comportamento dell’altra persona che beve. E questa reazione, che rende impossibile cambiare o uscire efficacemente dalla situazione, in effetti rafforza e perpetua questo sistema patologico. Ecco perché possiamo parlare di entanglement. Così la codipendenza alla fine si riduce ad adattarsi in modo dannoso a qualcosa che distrugge, e solo in questo senso è simile alla dipendenza dall’alcol.
Se non vediamo tali fenomeni, allora non abbiamo basi per riconoscere la codipendenza. I modi in cui ci adattiamo e i danni che ne derivano sono diversi per persone diverse. Pensiamo che non dovremmo considerare la codipendenza come un’entità patologica, ma come una disfunzione come risultato di reazioni adattative allo stress. Nel sistema di classificazione internazionale ICD 10 possiamo trovare diverse entità patologiche che molto spesso si manifestano all’interno di questo disturbo psicologico.
Una relazione che si trasforma in patologica può essere inserita da una persona con problemi personali e disturbi emotivi, così come da una persona sana. Il fatto che lui o lei diventi un codipendente sarà determinato solo dal fatto che lui o lei sia in grado di cambiare o lasciare questa sistemazione o se si adatta ad essa.
La domanda rimane: perché la persona codipendente non è in grado di liberarsi da un tale sistema? Perché ripete gli stessi comportamenti anche se vede che non producono risultati positivi? Perché il codipendente non riesce a prendere le distanze dalla propria situazione coniugale? Perché persiste nell’accordo anche quando questo minaccia la sua salute o la sua vita?
Sembra che la codipendenza, vista attraverso gli occhi della persona codipendente, sia la ricerca persistente, spesso disperata, dell’unica visione accettabile della vita, cioè « la vita per due ». È « noi due » che determina il senso e il valore dell’esistenza di una donna (le donne, perché sono molto più spesso le rappresentanti di questo sesso ad avere questo concetto di vita). Le emozioni giocano un ruolo secondario. La persona codipendente cerca di realizzare un sistema di valori, spesso inscritto nella struttura dell’IAM già nell’infanzia.
Questo è legato al senso di identità della persona codipendente come donna, dove la profonda convinzione « una donna di valore è quella che ha un marito (partner) » si trasforma in « io sono una donna che dovrebbe essere in grado di tenere il marito con sé ». A tutti i costi. Il bisogno di appartenere alla persona del partner e il suo polo opposto di avere un partner giocano qui un grande ruolo. Il soddisfacimento di questi bisogni è la fonte primaria di soddisfazione, appagamento e sollievo dall’ansia per i codipendenti. Al contrario, rinunciare a questi bisogni provoca una forte ansia e un senso di mancanza di significato nella vita. Il funzionamento, rafforzato da tutto il sistema di credenze proprie e ambientali sui doveri, i valori e gli obiettivi esistenziali della donna come partner, è orientato alla realizzazione di questo programma di vita. Spesso solo parzialmente realizzato dalla persona codipendente.
Di conseguenza, non è in grado di modificare questo programma, tanto meno di rinunciarvi. (Forse questo aspetto della codipendenza spiega in gran parte perché così pochi mariti di donne alcolizzate vengono in terapia per la codipendenza).
La trappola è fare questo programma con un partner, l’alcolista, che ha una visione della vita molto diversa, egocentrica e « ubriaca ». C’è uno scontro tra questi due atteggiamenti (in cui ci sono anche elementi complementari e gratificanti per continuare nella relazione). Il risultato è una disposizione che causa alla persona co-dipendente, come risultato della frustrazione della maggior parte dei bisogni, un senso di impotenza e di autostima, stati depressivi, disturbi emotivi e psicosomatici, danni ai confini dell’IAM e conseguente rigidità dei modelli di comportamento e di pensiero.
Psicoterapia della codipendenza
La comprensione della codipendenza presentata sopra determina le ipotesi di terapia per questo disturbo. Le strategie terapeutiche dovrebbero assumere un approccio a tappe alla terapia e muoversi sempre più in profondità alla ricerca dei meccanismi della codipendenza. La prima fase dovrebbe essere focalizzata sul permettere alla paziente di riconoscere la situazione in cui si trova e di capire i modelli del suo comportamento nella relazione.
È necessario descrivere la situazione familiare (struttura familiare, ruoli, responsabilità, tutti i tipi di dipendenze, privilegi, partecipazione alla vita familiare). La cosa più importante qui è la relazione tra la paziente e il suo partner. Nella terapia, ci dovrebbe essere un posto per un inventario dei comportamenti dell’alcolista in famiglia (violenza, rapporti sessuali, relativi al sostegno finanziario della famiglia, educazione dei figli, vita quotidiana in casa, ecc) e le reazioni del paziente ad essi. È importante cogliere quelle reazioni che si manifestano in modelli di comportamento rigidi e completamente inefficaci. Questi modelli, che sono precisamente i modelli della codipendenza, cioè, appartenenti all’essenza di questo fenomeno, possono essere divisi in 3 gruppi:
1) tentativi infruttuosi di cambiare la situazione:
– comportamenti che controllano il consumo di alcol da parte del partner,
– comportamenti volti a influenzare il partner che beve
– il comportamento alcolico del partner,
– comportamento iperprotettivo nei confronti del partner,
– coinvolgere gli altri membri della famiglia nel controllo della persona che beve,
2) Tentativi infruttuosi di ritirarsi dalla situazione:
– comportamenti dimostrativi (minacciare e « giocare » ad andarsene),
– comportamenti di fuga (senza protezione, sostegno, riconoscimento della situazione),
– comportamenti che rafforzano la sensazione di impotenza (lamentarsi, lamentarsi),
– mancanza di comportamenti che mirano a diventare indipendenti,
3) modi negativi (dannosi) di adattarsi alla situazione:
– isolarsi dalle persone al di fuori della famiglia più stretta,
– prendere su di sé tutta la responsabilità della famiglia,
– facendo attenzione a mantenere l’aspetto di una famiglia ideale a tutti i costi,
– assumersi le conseguenze del bere del partner,
– mancanza di autodifesa efficace in caso di violenza,
– trascurare i propri bisogni in favore dei bisogni del partner.
Rilevare questi modelli di comportamento è necessario per cambiarli. È anche necessario diagnosticare le risorse del paziente, la sua capacità di far fronte a vari tipi di problemi (emotivi, intellettuali, situazionali) e di imparare comportamenti costruttivi.
La seconda fase della terapia riguarda il conoscere la fonte della persistenza e della mancanza di distanza della persona codipendente dal suo comportamento distruttivo. Mira, quindi, a conoscere la visione della vita a due che il paziente sta cercando di raggiungere nella relazione. A questo scopo, è necessario scoprire le sue convinzioni sul matrimonio, la famiglia, la relazione tra un uomo e una donna, l’ordine del mondo, gli obiettivi della vita, il modo in cui valuta se stessa e le sue capacità.
Di particolare importanza sono le credenze che:
– rafforzare i sentimenti di impotenza, perdita e paura del cambiamento,
– rafforzare le tendenze autodistruttive (per esempio il senso di colpa, il pensiero negativo su se stessi, ecc,)
– giustificare la rinuncia a cercare nuove soluzioni,
– rendono impossibile cercare aiuto al di fuori della famiglia,
– mantengono una speranza irrazionale di un miglioramento miracoloso della situazione.
In questa fase è anche possibile arrivare all’immagine di sé, specialmente all’identità di sé come donna, e cercare lì l’ancoraggio dei copioni di vita negativi che creano la codipendenza.
Il lavoro psicoterapeutico qui mira a cambiare questi copioni e a creare una nuova visione della vita, in cui la vita « per due » sarebbe una scelta (possibile a certe condizioni) e non una necessità assoluta. Senza dubbio gran parte di queste credenze si sono formate nell’infanzia. Per alcuni pazienti è certamente necessaria la terza fase della terapia, cioè la psicoterapia dei problemi personali le cui fonti vanno ricercate nell’educazione in famiglie disfunzionali, per esempio la DDA. (22, 21, 23, 42)
Un programma così completo di psicoterapia per i codipendenti è per il momento possibile da realizzare (principalmente a causa della carenza di personale) solo in pochi centri di riabilitazione in Polonia.
Per sostenere la ricerca di forme più efficaci di aiuto psicologico per i codipendenti condotta negli ultimi anni, per valutare i programmi esistenti e per approfondire le conoscenze empiriche sul fenomeno stesso e sul processo di psicoterapia, l’Istituto di Psicologia della Salute ha iniziato il programma di ricerca APETOW. Il concetto di questo programma e i risultati preliminari dello studio pilota saranno presentati nel prossimo articolo.
Autori: Jerzy Mellibruda, Zofia Sobolewska
Fonte: Istituto di psicologia della salute
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